《黄海晨刊》2017年1月6日

本报记者 张超
　　投保意外伤害保险，上厕所摔倒致头外伤死亡，是否可以被认定为“意外伤害”，获得保险金呢？1月3日，记者从东港区人民法院获悉了这样一起案例。
◎案情
　　2015年，李某在日照某保险公司投保意外伤害保险一份。在保险期间内，李某在家中上厕所时不慎摔倒，李某在被送往医院的途中死亡。事故发生后，李某家属依据保险合同约定，要求日照某保险公司给付意外身故保险金50000元，遭到保险公司拒绝，李某家属便诉至东港法院。
　　庭审中，李某家属提交了两项证据：一、日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表，反馈表上记载：救治对象李某，初步诊断头外伤，途中转往医院死亡。并备注，现场死亡未接入院。二、日照市东港区某街道某村村民委员会出具的证明，证明内容主要为：李某在家中上厕所时意外摔倒造成头部外伤死亡。
◎分歧
庭审中，原被告双方就李某死亡是否属于意外伤害，应否获得保险赔偿产生了分歧。
　　原告认为，李某因摔倒导致死亡，该事件的发生属于意外的、偶然的、不可预见的伤害，违背被保险人的主观意愿，且摔倒致头伤是导致李某死亡的直接原因。因此，符合意外伤害保险的赔偿条件。
　　被告则辩解，头外伤只是一个意外事件，跟李某死亡没有关联性。李某家属在申请理赔时，应当向保险公司提供能够确认保险事故性质、原因等的相关证据和资料，但原告未能提供相应的证明材料，导致保险事故的原因、性质难以确定，所以保险公司不承担赔偿保险金的责任。
◎评析：
　　在对案件进行详细审理后，法院认为：
　　首先，李某与日照某保险公司签订的保险合同合法有效，李某作为被保险人享有保险合同约定的相关保险权益。李某在保险期间内发生保险事故，李某家属作为保险合同约定的受益人，在被保险人李某身故后有权向日照某保险公司主张保险金。
　　其次，涉案保险条款对“意外伤害”的定义为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……被告虽辩解因保险事故发生后，原告方未及时通知被告，且未提交相应的证据证实保险事故发生的具体经过等，致使保险事故的原因、性质等难以确定，故被告不承担理赔责任。但原告提交日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表和日照市东港区某街道某村村民委员会出具证明，证实李某在上厕所时摔倒，造成外伤，且在送往医院途中死亡，应当认定原告提供的上述证据已达高度盖然性的证明标准。
　　此外，原告提供的120急救反馈和村委会证明可以证实，李某摔倒死亡属于突发、非本意和非疾病的外来伤害，因此，李某属于保险合同约定的“意外伤害”死亡。所以根据保险合同约定，原告作为李某的家属，有权要求被告给付保险理赔金，最终，法院判决被告日照某保险公司给付原告保险金50000元。
　　该案宣判后，被告日照某保险公司提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。